Anamnese Fragebogen Halswirbelsäule Anrede: HerrFrauVorname: Nachname: Geburtstag:(TT.MM.JJJJ) Telefon: Strasse: PLZ Ort: Versichert bei: Beihilfe: Beihilfe:janein1. Wo sind die Schmerzen lokalisiert? Bitte beschreiben Sie diese detailliert. 2. Haben Sie ausstrahlende Schmerzen? 3. Haben Sie irgendwo ein taubes Gefühl? 4. Seit wann haben Sie Schmerzen? 5. Wodurch werden die Schmerzen verschlimmert? 6. Womit lindern Sie die Schmerzen? 7. Die Schmerzen nehmen zu beim Kopfdrehen 7. Die Schmerzen nehmen zu beim Kopfdrehennach linksnach rechts8. Die Schmerzen nehmen zu 8. Die Schmerzen nehmen zubeim Vornüberbeugen des Kopfesbeim Kopf nach hinten strecken9. Haben Sie Kopfschmerzen? 9. Haben Sie Kopfschmerzen?oftkaumkeine10. Welche Behandlungen wurden bisher für Ihre Halswirbelsäulenbeschwerden durchgeführt und mit welchem Erfolg? 11a. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) 11b. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) per Fax gesendet 11c. Radiologiebericht der MRT Bilder (nicht älter als 3 Monate) Originale per Post geschickt am:
